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一部償還払い制度

一部償還払い制度 (70歳未満の組合員が対象)

 病院や診療所など(以下病院など)でかかった医療費(保険診療分に限る)のうち、自己負担分を病院などの窓口で支払っていただきますが、この自己負担分を軽減するために、あとから建設国保が払い戻す制度です。

償還金の支給対象となるもの

 組合員が病院などの窓口で支払った一部負担金(保険診療分)のうち、入院・通院とも病院・歯科・調剤薬局を単位に1ヵ月(月の1日〜末日)に支払った金額からそれぞれ17,500円を超えた額を払い戻します。ただし、 高額療養費の自己負担額までを限度額とするため、高額療養費に該当する場合は、先に高額療養費の申請手続きが必要です。

一部負担金は、国保連合会(審査支払機関)の決定点数で計算するため、実際支払った金額と支給額に差額が生じる場合があります。

支給対象とならないものについて

レセプト(診療報酬明細書)とは

病院等からの医療費の明細書のこと。レセプトは各保険医療機関ごとに患者に対して毎月(月の1日〜末日)1枚作成されます。

  1. 組合員の入院・通院時の保険診療のうち、1レセプト単位で3割負担相当分が17,500円以下のもの。
  2. 保険給付の対象とならない入院時の食事代、移送費、70歳以上の人、公費負担医療費。
  3. 公害認定患者の指定疾病にかかわるもの。
  4. 労災・通勤災害(労災未加入者も含む)にかかわるもの。
  5. 交通事故など第三者行為にかかわるもの。
  6. 給付制限にかかわるもの。
  7. 自損事故にかかわるもの。
  8. 不正受診と決定したもの。
  9. 加入前や脱退後の受診にかかわるもの。
  10. 死亡以外で、月の途中に脱退された方の自己負担相当分。
  11. 「償還金」の支払い月の時点で、受診月までの保険料が完納でない場合。
  12. 「負傷等の原因についてのおたずね」はがきの回答が指定期日までにないもの。

払い戻される時期について

通常の場合は、組合員が診療を受けた3ヵ月後に戻ってきます。(下図参照)
 ただし、まれに病院などからのレセプト等による請求が遅れた場合などは、4ヵ月目以降になりますのでご了承ください。
 その他、保険料納付が遅れがちの人は、払い戻しが遅れる可能性があります。
償還金振込後、償還金が1,000円を超えた場合は「償還金支給決定通知書」により、明細をお知らせしています。

受診から振込までのながれ(例)

受診から振込までの流れ図

あとから戻る「償還金」の算出方法

(例)1ヵ月(1日〜月末)に2カ所の保険医療機関にかかったときに払い戻される金額は?
保険医療機関 窓口支払額 実質の負担額 払い戻し
A病院 30,000円 17,500円 12,500円
B調剤薬局 20,000円 17,500円 2,500円

15,000円口座に振込み
(振込手数料は組合員負担)

償還金の受け取り方

建設国保から、登録口座( 加入の手続き(5)参照)へ自動的に振り込みます。
償還金の振込手数料は組合員の負担となります。
なお、平成30年4月支給分から振込手数料が下記のとおり、変更となります。
  振込金額 振込手数料
現行 平成30年4月〜
ゆうちょ銀行 金額にかかわらず 30円 30円
銀行
その他
10,000円未満 216円 216円
10,000円以上50,000円未満 288円 324円
50,000円以上 432円 540円


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