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一部償還払い制度

一部償還払い制度 (70歳未満の組合員が対象)

 医療機関等でかかった医療費(保険診療分に限る)のうち、自己負担分を窓口で支払っていただきますが、この自己負担分を軽減するために、あとから建設国保が払い戻す制度です。

償還金の支給対象となるもの

 組合員が医療機関等の窓口で支払った一部負担金(保険診療分)のうち、入院・通院とも病院・歯科・調剤薬局を単位に1ヵ月(月の1日〜末日)に支払った金額からそれぞれ17,500円を超えた額を払い戻します。ただし、 高額療養費の自己負担額までを限度額とするため、高額療養費に該当する場合は、先に高額療養費の申請手続きが必要です。

一部負担金は、国保連合会(審査支払機関)の決定点数で計算するため、実際支払った金額と支給額に差額が生じる場合があります。

償還金の支給対象とならないものについて

レセプト(診療報酬明細書)とは

医療機関等からの医療費の明細書のこと。レセプトは各保険医療機関ごとに患者に対して毎月(月の1日〜末日)1枚作成されます。

  1. 組合員の入院・通院時の保険診療のうち、1レセプト単位で3割負担相当分が17,500円以下のもの。
  2. 保険給付の対象とならない入院時の食事代、移送費、70歳以上の人、公費負担医療費。
  3. 公害認定患者の指定疾病にかかわるもの。
  4. 労災・通勤災害(労災未加入者も含む)にかかわるもの。
  5. 交通事故など第三者行為にかかわるもの。
  6. 給付制限にかかわるもの。
  7. 自損事故にかかわるもの。
  8. 不正受診と決定したもの。
  9. 加入前や脱退後の受診にかかわるもの。
  10. 月の途中に脱退された方の自己負担相当分。(死亡以外)
  11. 「償還金」の支払い月の時点で、受診月までの保険料が完納でない場合。
  12. 「負傷等の原因についてのおたずね」の回答が指定期日までにないもの。

償還金の払い戻される時期について

 通常の場合は、診療を受けた3ヵ月後に戻ってきます。(下図参照)
 ただし、高額療養費に該当する場合は、先に高額療養費を支給(通常、診療を受けた6ヵ
月後。申請手続きが必要です。)してから償還金が払い戻されます。
 また、医療機関等からの請求が遅れた場合などは、償還金の払い戻しも遅れます。
 償還金振込後、償還金が1,000円を超えた場合は「償還金支給決定通知書」により、明細をお知らせしています。

受診から振込までのながれ(例)

受診から振込までの流れ図

あとから戻る「償還金」の算出方法

(例)1ヵ月(1日〜月末)に2ヵ所の保険医療機関等にかかったときに払い戻される金額は? あとから戻る「償還金」の算出方法図

償還金の受け取り方

建設国保から、登録口座( 加入の手続き(5)参照)へ自動的に振り込みます。
償還金の振込手数料は組合員負担となります。
  振込金額 振込手数料
ゆうちょ銀行 金額にかかわらず 66円
ゆうちょ銀行以外 50,000円未満 132円
50,000円以上 187円


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